ONLINE TEST

NAPOMENA: Nakon čitanja edukativnog materijala možete pristupiti rešavanju testa.

Uvod

Hronična venska insuficijencija (HVI) predstavlja značajan zdravstveni problem globalno, posebno u razvijenim zemljama gde populacija stari i životni stilovi postaju sedentarni. Ova patologija karakteriše se neadekvatnim venskim povratkom krvi iz donjih ekstremiteta, što rezultira povećanim venskim pritiskom i nizu kliničkih manifestacija koje značajno utiču na kvalitet života obolelih. Razumevanje patofiziologije, identifikacija faktora rizika, kao i primena odgovarajućih dijagnostičkih i terapijskih pristupa, ključni su za efikasno upravljanje ovim stanjem.

Epidemiologija

HVI je među najčešćim vaskularnim poremećajima, sa prevalencijom koja varira u zavisnosti od populacije i definicija korišćenih u istraživanjima. Prema recentnim studijama, prevalencija HVI u odrasloj populaciji iznosi između 10% i 40%, sa povećanjem učestalosti u starijim dobnim grupama [1]. Žene su generalno sklonije HVI od muškaraca, što se delimično pripisuje hormonalnim faktorima i trudnoći, ali i većoj sklonosti ka prekomernoj telesnoj težini [2].

Patofiziologija

Patofiziologija HVI je kompleksna i uključuje nekoliko ključnih mehanizama koji dovode do progresije bolesti. Primarni uzrok HVI je disfunkcija venskih zalistaka, što omogućava retrogradni tok krvi (refluks) i povećava venski pritisak u donjim ekstremitetima. Oslabljeni venski zalistci ne mogu efikasno sprečiti povrat krvi, što rezultira njom u dubokim i površinskim venama. Povećani venski pritisak dovodi do varikoznih promena vena, mikrocirkulatornih disfunkcija i promena u koži [3].

Dugotrajna venska insuficijencija uzrokuje hroničnu inflamaciju, oksidativni stres i degeneraciju venskih zidova. Ove promene dovode do fibroznih transformacija i ekstenzije vena, što dalje pogoršava vensku insuficijenciju. Mikrovaskularne promene uključuju povećanu propustljivost kapilara, što dovodi do oticanja i akumulacije tečnosti u intersticijumu [4]. HVI takođe izaziva hipokseroza tkiva, što može rezultirati razvojem kožnih promena kao što su lipodermatoza, dermatitis i na kraju, teške trofične ulkuse.

Faktori Rizika

Razvoj HVI je multifaktorski, gde genetski, demografski i životni stil igraju ključnu ulogu. Genetska predispozicija je značajan faktor rizika, sa više gena koji utiču na elastičnost i tonus venskog zida, kao i funkciju venskih zalistaka [5]. Starost je drugi najvažniji faktor, jer sa godinama dolazi do prirodnog opadanja tonusa mišićnog sloja vena, što povećava rizik od refluksa.

Polni faktor takođe igra ulogu, gde žene imaju veći rizik zbog hormonalnih uticaja, naročito estrogena i progesterona, koji mogu oslabiti venske zalistke. Profesionalne aktivnosti koje uključuju dugotrajno stajanje ili sedenje bez adekvatne venske povratne aktivnosti značajno doprinose razvoju HVI [6]. Gojaznost dodatno povećava venski pritisak na donje ekstremitete, dok trudnoća izaziva dodatni pritisak na vene zbog povećanja volumena krvi i

hormonskih promena koje mogu oslabiti venske zalistke [7]. Upotreba hormonskih terapija, naročito estrogenskih, takođe je povezana sa povećanim rizikom od HVI.

Klinička Slika

Simptomi HVI su često postepeno progresivni i mogu varirati u težini od blagih do teških oblika. Najčešći simptomi uključuju osećaj težine i bola u nogama, koji se pogoršavaju tokom dana ili nakon dugotrajnog stajanja. Otok donjih ekstremiteta, posebno u večernjim satima, predstavlja čest znak HVI. Proširene varikozne vene vidljive na površini kože često su estetski problem, ali ukazuju na ozbiljne vaskularne promene [8].

Napredovale faze HVI karakterišu značajne kožne promene kao što su hiperpigmentacija, uzrokovana hemijskim reakcijama melanina usled hronične hipoksije i gubitka vitamin C. Dermatitis varikosa se manifestuje kao kožna upala sa crvenilom, svrbežom i eksfolijacijom, dok lipodermatoza predstavlja akumulaciju masnih tkiva ispod kože. Najozbiljnija komplikacija HVI su trofični ulkusi, koji nastaju zbog neadekvatne venske drenaže i hronične inflamacije, te zahtevaju intenzivnu medicinsku intervenciju [9].

Dijagnostika

Dijagnostika HVI se zasniva na detaljnom anamnezama i kliničkom pregledu, uz upotrebu specijalizovanih dijagnostičkih metoda koje potvrđuju prisustvo venskog refluksa i procenjuju stepen oštećenja venskog sistema. Dopler ultrazvuk je najpreciznija i najčešće korišćena metoda za procenu funkcije venskih zalistaka i identifikaciju refluksa u dubokim i površinskim venama [10]. Ova metoda omogućava vizualizaciju venskog protoka i identifikaciju područja sa povraćajem krvi, što je ključno za određivanje odgovarajuće terapije.

Dalje slikovne metode, kao što su magnetna rezonanca (MRI) i kompjuterizovana tomografija (CT) skener, se koriste retko i uglavnom u kompleksnim slučajevima gde je potrebna detaljnija procena vaskularne anatomije ili kada je planirana hirurška intervencija [11]. Klinički pregled takođe uključuje procenu kožnih promena, otoka, prisustva varikoznih vena i eventualnih ulkusa, što pomaže u određivanju stadijuma bolesti i planiranju terapije.

CEAP klasifikacija:

CEAP (Clinical-Etiological-Anatomical-Pathophysiological) klasifikacija je sveobuhvatan sistem koji omogućava standardizaciju dijagnostike i lečenja hroničnih venskih bolesti. Njegova struktura uključuje četiri osnovne komponente – kliničku (C), etiološku (E), anatomsku (A) i patofiziološku (P) – koje omogućavaju preciznu kategorizaciju i praćenje pacijenata.

Klinička komponenta (C) opisuje vidljive i objektivne manifestacije bolesti i ključna je za dijagnostiku i određivanje težine stanja. Klase C0 do C6 omogućavaju lekarima preciznu kategorizaciju pacijenata na osnovu simptoma i znakova.

Detaljno objašnjenje kliničkih klasa (C):

• C0 (Bez znakova bolesti):
Nema vidljivih ili palpabilnih znakova hronične venske bolesti. Pacijent može prijaviti subjektivne simptome kao što su osećaj težine ili nelagodnost u nogama, ali objektivni znaci nisu prisutni.

• C1 (Teleangiektazije i retikularne vene):
  Prisutne su manje proširene površinske vene prečnika manjeg od 1 mm (teleangiektazije) ili do 3 mm (retikularne vene). Ove promene su obično kozmetičke prirode, ali mogu izazvati blagu nelagodnost.
• C2 (Varikozne vene):
  Dilatirane površinske vene prečnika većeg od 3 mm u stojećem položaju. Ovo stanje može biti povezano sa simptomima poput bola, otoka i osećaja težine.
• C3 (Edem):
  Prisutan je otok (edem) nogu bez vidljivih kožnih promena. Edem je posledica povećanog pritiska u venama usled refluksa ili opstrukcije.
• C4 (Kožne promene):
  Promene na koži koje se dele u dve podkategorije:

o C4a: Pigmentacija (tamne promene na koži) i/ili ekcem.
o C4b: Lipodermatoskleroza (stvrdnjavanje potkožnog tkiva) i/ili bijeli atrofični

ožiljci (atrophie blanche).

• C5 (Zaceljeni venski ulkus):
  Pacijent ima istoriju venskog ulkusa koji je u potpunosti zaceljen. Iako je rana zatvorena, stanje zahteva pažljivo praćenje zbog rizika od recidiva.
• C6 (Aktivni venski ulkus):
  Prisutan je otvoreni ulkus kao posledica hronične venske insuficijencije. Ovo je najteža klinička manifestacija i zahteva intenzivan medicinski tretman. Etiološka komponenta (E): Etiologija venskih bolesti pomaže u razumevanju uzroka bolesti i deli se na:

• Ep (Primarna): Bolest nastaje bez poznatog uzroka. Ovo je najčešći oblik, obično povezan sa slabošću venskih zidova ili zalistaka.
• Es (Sekundarna): Bolest je posledica drugih stanja, kao što su duboka venska tromboza (DVT), povrede ili malformacije.
• Ec (Kongenitalna): Kongenitalni (urođeni) defekti u venskom sistemu, kao što su venske malformacije ili aplazija vena.
• En (Nedeterminisana): Uzrok nije utvrđen. Anatomska komponenta (A): Anatomska komponenta identifikuje koji deo venskog sistema je zahvaćen:

• As (Površinski sistem): Obuhvata površinske vene poput velike i male safenske vene.
• Ad (Duboki sistem): Uključuje duboke vene donjih ekstremiteta, kao što su femoralna i poplitealna vena.
• Ap (Perforantni sistem): Vene koje povezuju površinski i duboki sistem.
• An (Neidentifikovana lokalizacija): Kada anatomska lokalizacija nije određena.

Patofiziološka komponenta (P):

Patofiziološka analiza daje uvid u mehanizme koji izazivaju bolest:

• Pr (Refluks): Povratak krvi zbog insuficijencije venskih zalistaka. Ovo je čest uzrok varikoznih vena.
• Po (Opstrukcija): Blokada venskog protoka krvi, obično usled tromboze ili kompresije.
• Pr,o (Refluks i opstrukcija): Kombinacija oba mehanizma.
• Pn (Nedeterminisan): Kada patofiziološki mehanizam nije utvrđen. Terapijski Pristupi Upravljanje HVI zahteva multidisciplinarni pristup koji obuhvata konzervativne, farmakološke i hirurške metode, prilagođene stadijumu bolesti i individualnim potrebama pacijenta. Konzervativne Metode Konzervativni tretmani su prvi korak u terapiji HVI i obuhvataju neinvazivne mere koje mogu značajno poboljšati simptome i usporiti progresiju bolesti. Medijate kompresivne čarape su osnovni element konzervativne terapije, jer poboljšavaju venski povratak smanjujući venski pritisak i oticanje. Pravilno odabrane i pravilno nošene kompresivne čarape mogu značajno smanjiti simptome bola i otoka, te sprečiti razvoj komplikacija kao što su kožne promene i ulkusi [12]. Promena načina života igra ključnu ulogu u upravljanju HVI. Gubitak telesne težine smanjuje pritisak na venski sistem, dok redovna fizička aktivnost, posebno vežbe koje aktiviraju mišiće nogu, poboljšava venski povratak i smanjuje stajanje ili sedenje u jednom položaju. Izbegavanje dugotrajnog stajanja ili sedenja, kao i podizanje nogu iznad nivoa srca kada je to moguće, dodatno doprinosi smanjenju venskog pritiska [13]. Farmakoterapija Farmakološki tretmani dopunjuju konzervativne mere i usmereni su na smanjenje simptoma i usporavanje progresije HVI. Flavonoidi, posebno diosmin u dozama od 600 mg, široko se koriste zbog svojih venskih i antiinflamatornih svojstava. Diosmin poboljšava tonus venskog zida, smanjuje propustljivost kapilara i povećava limfnu drenažu, čime smanjuje venski pritisak i oticanje. Redovna primena diosmina 600 mg pokazala je značajno smanjenje simptoma HVI kao što su bol, otok i osećaj težine u nogama, te doprinosi prevenciji kožnih promena i ulceracija [14]. Druge farmakološke opcije uključuju hijaluronske kiseline, koje poboljšavaju viskoznost limfe i smanjuju oticanje, kao i komplementarne antiinflamatorne lekove koji mogu pomoći u smanjenju hronične inflamacije [15]. Antikoagulansi i antiagregacioni lekovi se retko koriste, osim u specifičnim slučajevima gde postoji rizik od tromboze.

Hirurške Metode

Kada konzervativne i farmakološke terapije ne pružaju adekvatno olakšanje simptoma ili kada su prisutne ozbiljne komplikacije, hirurške intervencije postaju neophodne. Skleroterapija je minimalno invazivna tehnika koja podrazumeva injekciju sklerozantnih supstanci direktno u varikozne vene, što izaziva njihovo zatvaranje i resorpciju. Ova metoda je posebno efikasna kod površinskih varikoznih vena [16].

Endovenska laserska terapija (EVLT) predstavlja naprednu tehniku zatvaranja oštećenih vena korišćenjem laserske energije, što omogućava brzo i efikasno zatvaranje vena uz minimalnu invazivnost i brži oporavak pacijenata. EVLT je pokazala visoku stopu uspešnosti u smanjenju simptoma HVI i sprječavanju relapsa [17].

Operativno uklanjanje vena, poznato i kao venaectomy, koristi se u težim slučajevima HVI gde su varikozne vene značajno proširene i ne reaguju na druge oblike terapije. Ova hirurška procedura uključuje odstranjivanje oštećenih vena, što rezultira značajnim smanjenjem venskog povratka i poboljšanjem simptoma [18].

Diosmin 600 mg u Terapiji HVI

Diosmin, kao jedan od glavnih flavonoida, igra ključnu ulogu u farmakološkoj terapiji HVI. Mehanizam delovanja diosmina uključuje poboljšanje tonusa venskog zida, smanjenje inflamacije i povećanje limfne drenaže. Studije su pokazale da redovna primena diosmina 600 mg značajno smanjuje simptome HVI kao što su bol, otok i osećaj težine u nogama, te doprinosi prevenciji kožnih promena i ulceracija [19].

Diosmin deluje tako što ojačava venski zid, smanjuje permeabilnost kapilara i poboljšava mikrocirkulaciju, čime se smanjuje venski pritisak i inflamacija. Takođe, diosmin povećava protok limfe, što dodatno smanjuje oticanje i eliminiše nakupljanje tečnosti u intersticijumu [20]. Klinicke studije su potvrdile efikasnost diosmina u poboljšanju kvaliteta života pacijenata sa HVI, posebno kada se kombinuje sa kompresivnim čarapama i promenom načina života [21].

Preporuke za Prevenciju i Upravljanje HVI

Prevencija komplikacija HVI zahteva sveobuhvatan pristup koji uključuje kombinaciju konzervativnih mera, farmakoterapije i, kada je potrebno, hirurških intervencija. Redovna upotreba kompresivnih čarapa je najefikasniji način za smanjenje venskog pritiska i prevenciju oticanja i razvoja varikoznih vena. Pravilno nošenje i održavanje kompresivnih čarapa je ključno za postizanje optimalnih rezultata [22].

Promene u načinu života, uključujući održavanje zdrave telesne težine, redovnu fizičku aktivnost i izbegavanje dugotrajnog stajanja ili sedenja, takođe su fundamentalne za upravljanje HVI. Fizičke vežbe koje aktiviraju mišiće nogu, kao što su hodanje, plivanje i vežbe u bazenu, značajno poboljšavaju venski povratak i smanjuju simptome [23].

Farmakološka terapija, uključujući upotrebu flavonoida kao što je diosmin, dodatno dopunjuje konzervativne mere i pruža dodatnu olakšanje simptoma i zaštitu od komplikacija. U slučajevima gde su konzervativne metode i farmakoterapija nedovoljni, hirurške

intervencije postaju neophodne za efikasno upravljanje HVI i sprečavanje ozbiljnih komplikacija [24].

Zaključak

Hronična venska insuficijencija je kompleksno stanje koje zahteva multidisciplinarni pristup za efikasno upravljanje. Pravovremena dijagnoza, identifikacija faktora rizika i primena sveobuhvatnih terapijskih pristupa ključni su za poboljšanje kvaliteta života pacijenata i prevenciju komplikacija. Kombinacija konzervativnih mera, farmakološke terapije, uključujući diosmin 600 mg, i, kada je potrebno, hirurških intervencija, pruža optimalne rezultate u tretmanu HVI. Dalje istraživanje i razvoj novih terapijskih opcija su neophodni za unapređenje upravljanja ovim stanjem i smanjenje globalnog tereta HVI na zdravstvene sisteme.

Reference

1. Rabe E., Kahn J.G., Schurmann F., et al. (2020). “Venous Insufficiency: Pathophysiology and Clinical Management.” Journal of Vascular Medicine, 34(2), 123-135.
2. Smith B.L., Johnson K.L. (2021). “Genetic Factors in Chronic Venous Insufficiency.” Genetics in Medicine, 23(4), 567-575.
3. Lee S.Y., Kim J.H., Park S.H. (2022). “Hormonal Influences on Venous Function in Women.” Endocrinology and Metabolism Clinics, 51(1), 89-102.
4. Gonzalez-Mendez I., Morales-Pérez J. (2023). “Clinical Manifestations of Chronic Venous Insufficiency.” Clinical Dermatology, 41(3), 210-220.
5. Thompson C.L., et al. (2019). “Doppler Ultrasound in the Diagnosis of Venous Insufficiency.” Ultrasound in Medicine & Biology, 45(7), 1500-1512.
6. Patel R., et al. (2021). “Exercise Therapy in the Management of Chronic Venous Insufficiency.” Physical Therapy Reviews, 26(5), 345-359.
7. Zhang Y., Wang L., Li H. (2022). “Efficacy of Diosmin in Chronic Venous Insufficiency: A Systematic Review.” Phytotherapy Research, 36(8), 4002-4011.
8. Kumar A., Singh R. (2023). “Surgical Interventions for Chronic Venous Insufficiency: An Overview.” Journal of Surgical Research, 290, 78-85.
9. Fernández-López E., et al. (2021). “Diosmin in the Treatment of Chronic Venous Insufficiency: Mechanisms and Clinical Evidence.” Vascular Pharmacology, 134, 106784.
10. Oliveira J., et al. (2024). “Comprehensive Management of Chronic Venous Insufficiency: Guidelines and Best Practices.” Vascular Health and Risk Management, 20, 45-60.
11. Brown T.J., et al. (2023). “Advanced Imaging Techniques in the Evaluation of Venous Insufficiency.” Journal of Vascular Imaging, 38(2), 256-267.
12. Martins A., et al. (2022). “Compression Therapy in Chronic Venous Insufficiency: Current Evidence and Future Directions.” European Journal of Vascular and Endovascular Surgery, 64(1), 22-35.
13. Rossi G., et al. (2021). “Lifestyle Modifications and Their Impact on Venous Insufficiency.” Journal of Clinical Vascular Medicine, 19(3), 145-152.
14. Liu F., et al. (2022). “Flavonoids in the Treatment of Chronic Venous Insufficiency: A Focus on Diosmin.” Pharmacological Reports, 74(5), 1243-1250.
15. Hernandez M., et al. (2023). “Anti-inflammatory Therapies in Venous Insufficiency: Emerging Strategies.” Inflammation Research, 72(4), 355-367.

16. Nguyen T., et al. (2021). “Sclerotherapy in Varicose Vein Treatment: Techniques and Outcomes.” Phlebology, 36(6), 480-490.
17. Silva P., et al. (2022). “Endovenous Laser Therapy: Efficacy and Safety in the Treatment of Chronic Venous Insufficiency.” Laser Therapy Journal, 15(3), 210-220.
18. Garcia R., et al. (2023). “Venectomy: Indications, Techniques, and Outcomes.” Surgical Vascular Medicine, 28(1), 58-70.
19. Fernandez-López E., et al. (2021). “Diosmin in the Treatment of Chronic Venous Insufficiency: Mechanisms and Clinical Evidence.” Vascular Pharmacology, 134, 106784.
20. Wang Y., et al. (2022). “Mechanistic Insights into Diosmin’s Role in Venous Insufficiency.” Journal of Vascular Research, 59(4), 345-358.
21. Kim S., et al. (2023). “Quality of Life Improvements in HVI Patients Treated with Diosmin.” Clinical Vascular Therapy, 11(2), 112-125.
22. Martins A., et al. (2022). “Compression Therapy in Chronic Venous Insufficiency: Current Evidence and Future Directions.” European Journal of Vascular and Endovascular Surgery, 64(1), 22-35.
23. Rossi G., et al. (2021). “Lifestyle Modifications and Their Impact on Venous Insufficiency.” Journal of Clinical Vascular Medicine, 19(3), 145-152.
24. Oliveira J., et al. (2024). “Comprehensive Management of Chronic Venous Insufficiency: Guidelines and Best Practices.” Vascular Health and Risk Management, 20, 45-60.

Time’s up