Heparin niske molekularne težine kod pacijenta na ECMO – prikaz slučaja
Ekstrakorporalna membranska oksigenacija (ECMO) ima nezamenljivo mesto u intenzivnoj medicini. U okviru prevencije komplikacija izazvanih stvaranjem krvnih ugrušaka, kod pacijenata na ekstrakorporalnoj cirkulaciji najčešće se primenjuje nefrakcionisani heparin. U vezi sa njegovom primenom, međutim, nastaju složene koagulopatije, koje mogu dovesti i do pojačanog krvarenja i – što je možda iznenađujuće – do češćeg stvaranja krvnih ugrušaka. Jedinstveni izveštaj o slučaju koji su nedavno predstavili autori iz Univerzitetske bolnice Motol u Pragu demonstrira bezbednost i efikasnost upotrebe enoksaparina niske molekularne težine heparina (LMVH) u ovoj indikaciji kod pacijenata koji su veoma dugo povezani sa ECMO (3 meseci), čak i na dva uređaja u isto vreme nekoliko dana.
Opis slučaja
Muškarac star 43 godine hospitalizovan je u maloj bolnici zbog covid pneumonije kojoj je potrebna mehanička ventilacija. Zbog pogoršanja stanja usled bakterijske superinfekcije premešten je na više radno mesto. Odmah je povezan preko desne femoralne i jugularne vene na venski (VV) ECMO. Ovome je prethodila bolusna intravenska primena od 6000 IU enoksaparina, a zatim je nastavljena njegova kontinuirana primena sa ciljem postizanja profilaktičke vrednosti anti-Ksa od 0,4-0,6 IU/ml. Vrednosti gasova u krvi su se odmah poboljšale.
Petog dana hospitalizacije kod pacijenta se javio spontani pneumotoraks koji je zahtevao drenažu. Za manje krvarenje u disajnim putevima, funkcija trombocita je testirana PFA 200 uređajem sa COL/EPI i COL/ADP, kada su oba kertridža pokazala značajan poremećaj vremena zatvaranja – odnosno sliku značajnog poremećaja primarne hemostaze. Prema ROTEM pregledu, sekundarna hemostaza je bila bez patoloških nalaza. Krvarenje je uspešno lečeno von Villebrand faktorom i rekombinantnim aktiviranim faktorom VII.
Kao rezultat postepenog smanjenja sedacije pacijenta, pojavili su se tehnički problemi sa ECMO, pa je 8. dana hospitalizacije započeta promena na VV-V ECMO (dodata je kanila preko leve femoralne vene) i time dovoljna postignuta je oksigenacija. Desetog dana urađena je traheostomija bez komplikacija krvarenja uz kontinuiranu terapiju antikoagulansima.
Za blago poboljšanje plućne funkcije i poboljšanje saradnje pacijenata, odlučeno je da se 44. dan vrati na prvobitni VV ECMO. 51. dana hospitalizacije, bikavalna kanila je umetnuta kroz levu jugularnu venu i originalna desna kanila je uklonjena. Međutim, stanje pacijenta je ponovo komplikovano plućnom infekcijom i desnostranom srčanom insuficijencijom, pa je 57. dana dodat venoarterijski (VA) ECMO preko levostranih femoralnih sudova. Pacijent je, dakle, istovremeno bio na dva ECMO aparata. Antikoagulantni tretman je ostao nepromenjen.
Tokom narednih nekoliko dana, pacijent se oporavio od srčane insuficijencije, pa je VA ECMO mogao biti isključen 65. dana, a zatim VV ECMO 94. dana. Iz tog razloga, kontinuirani intravenski tretman enoksaparinom je zamenjen njegovom standardnom subkutanom primenom u doza od 2k 40 mg/12 sati. Da bi se stanje dodatno poboljšalo, bilo je moguće ukloniti traheostomsku cev 112. dana.
Tokom hospitalizacije nije bilo značajnih ili po život opasnih krvarenja ili trombotičkih komplikacija.
Niska molekulska težina ili nefrakcionisani heparin?
LMVH ne inhibira stvaranje trombina. Stoga, prokoagulaciona terapija može biti efikasnija ako pacijent krvari. Paradoksalno, nefrakcionisani heparin može imati aktivirajući efekat na agregaciju trombocita, što bi objasnilo česte trombotičke komplikacije pri njegovoj upotrebi. Nedostatak LMVH je relativno dug poluživot i odsustvo visoko efikasnog antidota, iako se protamin može koristiti. Za dobar efekat i sigurnost, ključno je držati anti-Ksa u opsegu od 0,4-0,6 IU/ml, što se čini sigurnim nivoom za sprečavanje krvarenja.
Bezbedna indikacija LMVH
U zaključku, ovaj slučaj pokazuje mogućnost bezbedne antikoagulantne terapije enoksaparinom kao alternativom nefrakcionisanom heparinu kod pacijenata kojima je potrebna ECMO podrška.
Literatura:
Source: Durila M., Beroušek J., Vlasáková V., Vymazal T. Intravenous enoxaparin as alternative ECMO anticoagulation over a period of 94 days: a case report. J Cardiothorac Surg 2023 Apr 11; 18 (1): 137, doi: 10.1186/s13019-023-02226-0.
