Prof. dr Svetlana Apostolović: Patofiziologija i klinička slika Fabrijeve bolesti

Dobar dan, da li u vašoj svakodnevnoj kliničkoj praksi razmišljate od Anderson Fabrijevoj bolesti? Danas ćemo se podsetiti šta je to. To je genetska progresivna multisistemska bolest nastaje onda kada dođe do mutacije gena za enzim Alfagalaktozidazu A (GLA A) koja se nalazi gen na X hromozomu a sama GLA A je enzim koga nalazimo u lizozomima. Sa nedostatkom ovog enzima, dolazi do progresivne akumulacije glikosfingolipida u lizozomima i samim tim do multisistemskog oštećenja oragna ali i prerane smrti, odnosno loše prognoze našeg bolesnika.

Rano lečenje može da stabilizuje ovu bolest i zato je od izuzetno velikog značaja prepoznati da se radi o pacijentu sa Fabrijevom bolešću. Nasleđivanje je vezano za X hromozom i to X dominatno-. Deca majki koje imaju ovu mutaciju gena imaju rizik od 50% da naslede mutaciju bez obzira na pol. Ćerke očeva nasleđuju mutaciju, dok sinovi očeva neće naslediti mutaciju. Govorimo o bolesti za koju se smatra da je retka bolest, međutim ako pogledamo popis stanovništva Srbije iz 2011 godine u odnosu na popisanih 7 miliona projekcija je da je očekivan broj pacijenata sa Fabriijevom bolešću u Srbiji oko 250 – 270 pacijenata.

Dijagnoza Fabrijeve bolesti se postavlja multidisciplinarno. Interesetno je da kod onih pacijenata kod kojih je ppstavljena dijagnoza prošlo je 12-16 godina u proseku od trenutka kada su se oni požalili na određenu simptomatologiju ili je bilo znakova bolesti do postavljanja dijagnoze. Kao što vidite, nefrolozi su ti koji najčešće postavljaju dijagnozu, 14%, zatim pedijatri, dermatolozi, porodični lekari, kardoiolozi negde u 5% slučajeva a ostale struke u 51%.

Pogrešna dijagnoza je česta. Zašto? Zato što je da kažem mimika ostalih oboljenja velika i smatra se da više od četvrtine pacijenata se pogrešno dijagnostikuje na početku bolesti bolesnika u proseku pregleda devet specijalista različitih oblasti pre postavljanja tačne dijagnoze najčešće ovi pacijenti završavaju kod reumatologa, a zatim kod nefrologa. Koje su to visoko rizične grupe, gde bi mogli da nađemo naše pacijente sa fabrijelom bolešću, gde bi na neki način morali da razmišljamo o njoj. To su prvo mlađi pacijenti sa hipertrofijom leve komore nejasne etiologije zatim bolesnici sa bubrežnom bolešću odnosno bubrežnom insuficijencijom nepoznate teologiju uključujući čak i one koje su na dijalizi i bolesnici sa moždanim udarom pre 55 godine složićete se takvih pacijenata ima dosta.

Fabrijeva bolest se može podeliti na klasičan oblik i takozvani kasno nastali ili ne klasični oblik. Klasični oblik nažalost nastaje vrlo rano i to je jedan teži fenotip bolesti karakteriše se simptomatologijom od strane većeg broj organa i sistema organa tako da predstavlja multi organsku manifestaciju bolesti. Za razliku od kasno nastalog gde može da bude umerena manifestacija ili bolje rečeno umeren tok bolesti i uglavnom je bolest ograničena na jedan organ ili samo bubreg i srce.

Kod pacijenata sa klasičnim oblikom praktično nedostaje enzim GLA A a to jest njegova aktivnost ili je ta aktivnost ispod 1%, za razliku od kasno nastalog oblika gde je ta aktivnost ispod 30% i uglavnom se javlja kod starijih pacijenata. Baš zbog toga što je aktivnost toliko niska kod klasičnog oblika je u toliko i teža klinička slika, ali samim tim i prognoza ovakvih bolesnika. Treba reći da o Fabrijevoj bolesti razmišljaju i pedijatri naravno treba da razmišljamo i u adolescentnom periodu ali i kod pacijenata nakon 30 godine života. Najbolje bi bilo kada bismo dijagnozu postavili do 18 godine života.

Razmišljajte o Fabrijevoj bolesti onda ukoliko imate neobjašnjivu mikro albuminuriju, zatim ukoliko imate pad glomeralne filtracije, zatim ukoliko pacijent ima neuropatski bol, jednu autonomnu neuropatiju gastrointestinalnog sistema koja vodi kao što rekoh u smeru dijareje sa opstipacijom i rano nastali cerebrovaskularni inzult ispod 55 godina života.

Ako pogledamo prirodni tok Fabrijeve bolesti i sekvele do kojih ona dolazi videćete da renalni i kardijalni simptomi se nađu preko 50% muškaraca sa Fabrijevom bolešću preko 40 godine života zato je vrlo bitno da svi pacijenti kod kojih postavljate sumnju treba da imaju uput za ehokardiografiju i potrebno je da se uradi i nefrološki pregled da bismo olakšali razmišljanje o tome kako posumnjati na Fabrijevu bolest.

Dermatološke manifestacije podrazumevaju pre svega angiokeratome – difuzne crvenkasto purpurne kožne promene koje ne blede, veličine do nekoliko milimetara lokalizovane oko pupka i na butinama. Ako ovako nešto vidite kod vašeg pacijenta ili vam je dermatolog ovako nešto opisao razmišljajte da to može veoma često da bude prisutan znak kod pacijenta sa Fabrijelom bolešću. Kada vidite koje su to verovatne simptomi i znaci videćete da su angelkeratomi najzastupljeniji kod pacijenata kod kojih su otkriveni sa Fabrijevom bolešću, zatim negde oko 3,8% imaju rekurentne neobjašnjive povišene telesne temperature, abdominalni bol, zatim bolovi u telu.

Ostatak intervjua možete videti u video materijalu iznad.