Osteoporoza je hronična neizlečiva bolest, ali danas postoji niz efikasnih opcija farmakoterapije za prevenciju osteoporotskih preloma. Lečenje treba da bude dugotrajno, uz redovnu ponovnu procenu rizika od preloma i efikasnosti i podnošljivosti lečenja. Koji je dugoročni bezbednosni profil pojedinačnih terapijskih modaliteta?
Terapijski cilj i trajanje lečenja
Cilj lečenja je smanjenje rizika od preloma. Rezultate terapije treba redovno procenjivati.
Istorijski gledano, bisfosfonati su bili prvi izbor i drugi tretmani su razmatrani nakon mnogo godina lečenja ili neuspeha. Danas lekari biraju lek ili niz lekova pre prema potrebi da se postigne individualni cilj.
Za praćenje njegove efikasnosti preporučljivo je koristiti mineralnu gustinu kostiju (BMD), čije je povećanje usko povezano sa smanjenjem rizika od preloma, a kao parametar je nivo koštanih markera. Ako postoji visok rizik od preloma, lečenje ne treba prekidati ni nakon 3-5 godina. Međutim, nema dokaza koliko bi trebalo da traje.
Procena bezbednosti pojedinih preparata
Bisfosfonati
Bisfosfonati imaju snažne podatke o bezbednosti tokom perioda od 10 godina za IV preparate i 3 godine za IV preparate. Nakon toga, rizik od preloma se obično ponovo procenjuje i, ako je uporan, lečenje bisfosfonatima se nastavlja do 10 ili 6 godina, respektivno. Produženje lečenja značajno smanjuje rizik od preloma pršljenova, ali minimalno smanjuje rizik od preloma vrata butne kosti. Ako se tretman bisfosfonatima prekine, rizik od preloma se ponovo procenjuje, obično nakon 2-3 godine, i razmatra se nastavak lečenja.
Bisfosfonati su kontraindikovani kod pacijenata sa procenjenom brzinom glomerularne filtracije (eGFR) < 35 ml/min/1,73 m 2 . Oni su povezani sa rizikom od retkih atipičnih preloma butne kosti i osteonekroze vilice. Oralni alendronat i risedronat mogu izazvati neželjene efekte u gornjem delu gastrointestinalnog trakta. Zoledronat, kao iv preparat, eliminiše ove neželjene efekte, ali je povezan sa rizikom od reakcije na infuziju slične gripu (slično gripu), mijalgije i artralgije, i sa malim rizikom od uveitisa i atrijalne fibrilacije.
Denosumab
Denosumab je namenjen za primenu 5-7 godina, podaci o bezbednosti su dostupni od 10 godina primene. Daje se u SC injekcijama jednom na 6 meseci. Dovoljan unos kalcijuma i vitamina D važan je za sve lečene pacijente. Lečenje denosumabom je bezbedno, mogu se javiti hipokalcemija, kožne infekcije i retko osteonekroza vilice ili atipični prelomi butne kosti. Nakon njegovog ukidanja, potrebno je započeti alternativni tretman, najčešće bisfosfonati, za 6-12 meseci. Za razliku od bisfosfonata, efekat denosumaba je brzo reverzibilan. Ovaj rebound fenomen u vidu povećanog rizika od atraumatskih preloma pršljenova je vidljiv već 7 meseci nakon prekida i može da traje do 2 godine.
Estrogeni
Estrogeni se ne koriste za indikaciju postmenopauzalne osteoporoze u Češkoj, jer rizik od kardiovaskularnih događaja tokom njihove primene prevazilazi korist u lečenju osteoporoze.
Ralokifene
Raloksifen je namenjen za dugotrajnu upotrebu. Preporučena doza je 1 tableta jednom dnevno. Među neželjenim efektima, povećava se učestalost navala vrućine i rizik od duboke venske tromboze. Naprotiv, to je povezano sa smanjenjem rizika od raka dojke. Međutim, nije dostupan u Češkoj.
Teriparatid
Teriparatid se primenjuje jednom dnevno sc injekcijom. Maksimalno ukupno trajanje lečenja treba da bude 24 meseca i ne bi trebalo da se ponavlja tokom života. Nakon ovog kursa lečenja, pacijent treba da dobije antiresorptivni tretman (bisfosfonati, denosumab, raloksifen), inače se gubi anabolički efekat teriparatida. Kontraindikacije uključuju starost < 25 godina, poznatu ili sumnjivu Pagetovu bolest, prethodnu radioterapiju kostiju, postojeću hiperkalcemiju, maligne bolesti, bubrežnu bolest i primarni hiperparatireoidizam.
Romosozumab
Romosozumab se primenjuje u 2 sc injekcije jednom mesečno tokom 12 meseci. Čak i nakon njegovog ukidanja, mora se uvesti antiresorptivna terapija kako bi se održao anabolički efekat. U jednoj studiji je neznatno povećao incidencu kardiovaskularnih događaja, pa se ne preporučuje pacijentima sa visokim rizikom od infarkta miokarda ili moždanog udara. Još jedan čest neželjeni događaj je reakcija na mestu injekcije.
Pridržavanje antiosteoporotskog tretmana
Pridržavanje terapije osteoporoze je veoma nisko. Nakon recepta za bisfosfonate, 20–30% pacijenata uopšte ne uzima lek, a nakon 1 godine, prema pojedinačnim studijama, samo 16–60% lečenih uzima propisanu terapiju.
Prevencija osteoporotskih preloma zahteva kombinaciju modifikacije načina života i terapije lekovima. Ne može se zanemariti redovno kretanje i prevencija padova. Terapija treba da bude individualizovana i da uzme u obzir način primene i profil neželjenih efekata. Važno je pratiti pacijente u pogledu istrajnosti u lečenju, njegove efikasnosti i podnošljivosti.
Literatura:
1. Zhu J., March L. Treating osteoporosis: risks and management. Aust Prescr 2022 Oct; 45 (5): 150–157, doi: 10.18773/austprescr.2022.054.
2. Brown JP Long-term treatment of postmenopausal osteoporosis. Endocrinol Metab (Seoul) 2021; 36 (3): 544–552, doi: 10.3803/EnM.2021.301.
3. Reynolds K, Muntner P, Cheetham TC et al. Primary non-adherence to bisphosphonates in an integrated healthcare setting. Osteoporos Int 2013; 24 (9): 2509–2517, doi: 10.1007/s00198-013-2326-5.
4. Rabenda V., Hiligsmann M., Reginster JY Poor adherence to oral bisphosphonate treatment and its consequences: a review of the evidence. Expert Opin Pharmacother 2009; 10 (14): 2303–2315, doi: 10.1517/14656560903140533.
