Kako se snaći u zamkama lečenja antikoagulansima kod trudnica – prikaz slučaja

Svaki koji nosi mehaničku srčanu valvulu takođe uzima antikoagulantni tretman. U tu svrhu najčešće se koristi varfarin, ali nije pogodan u trudnoći zbog rizika od embriopatije. Kako onda pristupiti pacijentima sa veštačkim ventilom koji žele da zatrudne? Sledeća studija slučaja predstavlja jednu od mogućnosti.

Prva trudnoća

Žena stara 36 godina dolazi na kliniku za kardiohirurgiju da planira trudnoću. Sa 22 godine podvrgnuta je mehaničkoj zameni mitralne valvule i operaciji defekta atrijalne pregrade. Od tada je na varfarinu. Trenutno je visok 167 cm i težak 58,5 kg. Prilikom inicijalnog pregleda urađen je rendgenski snimak grudnog koša sa nalazima kardiomegalije, EKG sa nalazom atrijalne fibrilacije i bloka desne grane snopa, ehokardiografijom je potvrđena hipertrofija leve pretkomore, blaga aortna regurgitacija i dobra funkcija veštačkog zalistka. Izmereni INR je bio 2,34, odnosno u terapijskom opsegu. Plan je bio da se nastavi sa antikoagulacijom varfarinom i zameni enoksaparinom ako se trudnoća potvrdi.

Nakon pozitivnog testa na trudnoću, potvrđen je jedan fetus u dobi od 5 nedelja. Tokom kontrolnog ehokardiografskog pregleda izmerena ejekciona frakcija leve komore (LV EF) iznosila je 59%, gradijent pritiska 5,16 mmHg, V ​​srednja vrednost 1,04 m/s. Prema planu, pacijent je prekinuo davanje varfarina i započeo subkutanu primenu enoksaparina 60 mg dva puta dnevno (1 mg/kg/doza) sa ciljnom anti-Ksa vrednošću u rasponu od 0,3-0,7 IU/ml. Nivo anti-Ksa proveravan je mesečno, kao i ehokardiografija, pri čemu su obe bile stacionarne. U 20. nedelji gestacije, pacijentkinja je doživela epizodu blagog krvarenja koje nije zahtevalo smanjenje doze enoksaparina. Prenatalni ultrazvučni pregledi su se obavljali svakog meseca do 30. nedelje, zatim sa učestalošću od 14 dana, a od 36. nedelje jednom nedeljno – uvek sa fiziološkim nalazom.

Nakon konsultacija sa ginekologom, odlučeno je da se porođaj bude vaginalni, jer bi postojao rizik od povećanog gubitka krvi tokom carskog reza. Nakon prijema u porodilište, enoksaparin je zamenjen nefrakcionisanim heparinom, čija je primena prekinuta 6 sati pre porođaja i ponovo započeta nakon isključenja postporođajnog krvarenja. Porođaj je obavljen u 37+5 nedelji gestacije, dete je bilo zdravo. Sledećeg dana, istovremeno sa enoksaparinom započet je varfarin, koji je prekinut nakon dostizanja INR od 1,8. Kontrolni postpartalni ehokardiogram pokazao je povoljne vrednosti testa funkcije ventila. Desetog dana nakon porođaja, pacijentkinja je primljena zbog postporođajnog krvarenja, što je zahtevalo prekid varfarina i davanje transfuzije krvi. Nakon posmatranja otpuštena je bez komplikacija.

Jednom i dovoljno? Ne!

U drugoj trudnoći, koja je usledila posle godinu i po dana, postupak je bio isti. U 18. nedelji trudnoće pacijentkinja je ponovo doživela epizodu krvarenja, koja je ovoga puta zahtevala privremeni prekid terapije enoksaparina. Drugo dete je rođeno vaginalno u nedelji gestacije 38+3. Ehokardiografski pregled posle porođaja ponovo je pokazao povoljne vrednosti funkcije srca i zalistaka. Varfarin je ponovo pokrenut nakon porođaja.

Koji antikoagulant izabrati?

Iako je varfarinizacija poželjna za pacijente sa veštačkim zalistkom, upotreba ovog leka tokom trudnoće je neprikladna zbog visokog rizika od urođenih malformacija. Trudnoća je generalno prokoagulantno stanje, a kod pacijenata sa atrijalnom fibrilacijom rizik od tromboze je još veći. Da ne govorimo o slučaju kada je pacijentu operisan i veštački zalistak.

Iako na tržištu postoji mnogo savremenih antikoagulansa, podaci o njihovoj upotrebi u trudnoći su veoma ograničeni. Enoksaparin je u ovom slučaju izabran na osnovu njegove bezbednosti u trudnoći. Dostupni stručni izvori se razlikuju po preporučenom nivou anti-Ksa. Lekari koji prisustvuju u prikazanom izveštaju su izabrali opseg od 0,3-0,7 IU/ml umesto preporučenih 0,8-1,2 IU/ml (za azijsku populaciju). Odabrana antikoagulaciona terapija uspešno je sprečila tromboze i sačuvala dobru funkciju veštačkog zalistka kod pacijentkinje koja je uspešno rodila 2 dece.

Na osnovu ovog izveštaja o slučaju, može se zaključiti da se enoksaparin može bezbedno koristiti kod trudnica sa atrijalnom fibrilacijom i mehaničkim ventilom kao alternativa varfarinu uz pažljivo praćenje.

Izvor:

Lee YS, Kim JS Enoxaparin as an anticoagulant in a multipara with a mechanical mitral valve: a case report. J Chest Surg  2023; 56 (6): 452–455, doi: 10.5090/jcs.23.031.