Konzervativna procedura za lečenje hemoroida prvog stepena – prikaz slučaja

Sledeći prikaz slučaja pokazuje primenu konzervativne terapije u stadijumu I hemoroida, gde ova procedura može biti jedini tretman. Istovremeno je sastavni deo terapijske procedure za naprednije stadijume hemoroida, gde optimalno dopunjuje poluinvazivne ili invazivne metode.

Opis slučaja

Pacijentkinja, 34 godine, radi kao računovođa, upućena je na proktološki pregled kod lekara opšte prakse zbog osećaja svraba i pritiska u anusu i rektumu. Pacijentkinja je imala dva prirodna porođaja, tegobe su počele da se javljaju postepeno nakon prvog porođaja. Poslednja 4 meseca primetila je i malu primesu bledocrvene krvi na toalet papiru posle stolice, što ju je navelo da se obrati lekaru. Od komorbiditeta, prijavila je samo hiperlipidemiju na terapiji statinima.

Urađen je proktološki pregled koji obuhvata uzimanje anamneze, fizikalni pregled analnog pejzaža u klečećem položaju – pregled i pregled (bez patološkog nalaza) i anoskopski pregled kosim jednokratnim anoskopom prečnika 27 mm. Anoskopski nalazi su blago uvećani vaskularni pleksusi iznad linea dentata sa iritacijom površne sluzokože i znacima krvarenja. Nalaz je ocenjen kao hemoroidna bolest I stepena. Pacijent je razumeo nalaze i ponuđen mu je konzervativni tretman koji se sastojao od farmakoterapije i modifikacije mera ishrane i režima.

Farmakološki tretman je uključivao upotrebu venotonika koji sadrži diosmin (ovde tableta Diozen 500 mg) u dozi od 2 tablete 3 puta dnevno prva 4 dana, zatim 2 tablete 2 puta dnevno naredna 3 dana, zatim 1 tableta 2 puta dnevno tokom 3 meseca. Tome je dodata primena rektalne masti koja sadrži tribenozid i lidokain dva puta dnevno, takođe u periodu od 3 meseca. Drugi deo konzervativnog lečenja bilo je instrukcije o merama ishrane i režima, posebno o prilagođavanju konzistencije i učestalosti stolice – kratkoročno korišćenjem laksativa koji ne izaziva zavisnost koji sadrži laktulozu i istovremeno prilagođavanje režima pijenja i dovoljnog unosa vlakana . Među merama režima, preporučeno je vršenje nužde samo kada se pojave znaci nagona, uz smanjenje vremena provedenog u sedenju na toaletu i ograničavanje pritiska tokom defekacije, kao i čišćenje anusa tušem ili bideom umesto stolice. brisanja suvim toalet papirom.

Pacijentkinja je došla na pregled nakon 3 meseca, kada je ukazala na potpunu regresiju tegoba, anoskopski pregled je potvrdio povlačenje prethodnih patoloških promena sluzokože, uz zadržavanje samo minimalno uvećanih hemoroidnih pletenica. Zbog dobrog efekta konzervativnog lečenja nije bilo potrebe da se pribegava poluinvazivnom ili invazivnom lečenju, a pacijentu je savetovano da se pridržava mera ishrane i režima duže vreme. U slučaju ponovne pojave simptoma, kao što su svrab ili rektalni pritisak, preporučuje se dugotrajna upotreba venotonika u niskoj dozi održavanja (Diozen 500 mg tbl. 1-0-0), uz redovne godišnje proktološke kontrole.

Etiologija i klinička slika

Hemoroidna bolest (laički rečeno netačno „hemoroidi“) je skup subjektivnih i objektivnih simptoma koji su uzrokovani patološkim povećanjem hemoroidnih pleksusa anusa (corpus cavernosum recti). Bolest je veoma rasprostranjena, prijavljeno je da će do 50% stanovništva starijeg od 30 godina bar jednom u životu doživeti neku od manifestacija hemoroida. Etiologija uključuje i ustavne (urođene) faktore uključujući pol, odnosno neuticajne, i stečene faktore (gojaznost, zatvor, sedentarni način života, trudnoća i drugi), odnosno uticajne. Klinička slika može biti veoma promenljiva, najčešći simptomi su svrab, osećaj pritiska i bola u anusu, posebno tokom i posle defekacije, krvarenje tokom defekacije (prvo samo na papiru, kasnije i u posudi) i opipljivo. otpor u anusu. Simptomi su često kombinovani.

Dijagnoza se postavlja proktološkim pregledom koji obuhvata uzimanje anamneze, klinički pregled sa rektalnim pregledom i anoskopski ili rektoskopski pregled. Prema morfološkim i kliničkim promenama otkrivenim tokom pregleda, razlikuju se 4 stepena hemoroidalne bolesti:

• I stepen – blago uvećan vaskularni pleksus iznad linea dentata vidljiv samo tokom anoskopije.
• II. stepen – čvorovi vire ispod linea dentata tokom defekacije i vidljivi su spolja, ali se spontano povlače.
• III. stepen – čvorovi ponovo vire spolja tokom defekacije, ali ih pacijent mora ručno repozicionirati.
• IV. stepen – trajno prolapsirani glomazni čvorovi koji se ne mogu ponovo naseliti, često komplikovani upalom, trombozom ili ulceracijom.
  

Sve 4 faze su manje-više praćene gore navedenim simptomima (svrab, krvarenje, bol, osećaj pritiska i punoće u anusu).

Opcije lečenja

Lečenje se bira u zavisnosti od stepena hemoroidalne bolesti:

Za stadijum I, to je prvenstveno konzervativno lečenje koje se sastoji od farmakoterapije (oralni venotonici, koji najčešće sadrže mikronizovanu frakciju diosmina sa postepenim smanjenjem doze, rektalna mast ili supozitorije i, u slučaju zatvora, blagi laksativ koji ne izaziva zavisnost) , dijetetske mere (dovoljna količina vlakana u ishrani, dovoljan režim pijenja) i mere režima (ograničenje sedenja, smanjenje prekomerne težine ili gojaznosti, dovoljno vežbanja, rektalna nega uključujući ispiranje nakon stolice, ograničenje sedenja i guranje u toaletu). Ako je efekat konzervativnog lečenja nedovoljan, prelazimo na jednu od poluinvazivnih metoda.

Na II. stepen je indikovana za lečenje poluinvazivnim metodama (uglavnom ambulantno – najčešće primena elastičnih Barronovih ligatura, infracrvena koagulacija, lasersko lečenje metodom HeLP-HALO i dr.).

Na III. stepena, tretman se već sprovodi pod anestezijom tokom hospitalizacije. U zavisnosti od izabrane metode, moguće je izvršiti zahvat u okviru tzv. jednodnevne hirurgije (npr. laserski tretman LHP metodom, tretman kružnim heftačem – metodom po Longu ili korišćenjem HAL-a i RAR-a). metodom), moguće uz dužu hospitalizaciju korišćenjem jedne od konvencionalnih hirurških metoda (operacija po Milligan-Morganu, prema Fergusonu, prema Parksu i dr.).

IV. stepen leči se isključivo hirurški, uglavnom nekom od gore navedenih konvencionalnih operacija.

Treba dodati da konzervativno lečenje dopunjuje i hirurško lečenje kod viših stepena hemoroidalne bolesti, te je zbog toga važno pravilno uputiti pacijenta da se pridržava mera ishrane i režima na duži rok i na taj način smanji rizik od ponovnog pojavljivanja bolesti, što nažalost može se pojaviti tokom vremena.

Zaključak

Konzervativna terapija hemoroida je sastavni deo kompleksnog lečenja. Uključuje farmakoterapiju (venotonike, masti, supozitorije, laksative), dijetetske i režimske mere. Za stadijum I može biti jedini tretman, za više stadijume je pogodna dopuna hirurškim metodama. Lekar treba uvek dovoljno i jasno da edukuje pacijenta o značaju konzervativnog lečenja i pridržavanju preporučenih mera, kako bi efekat lečenja bio što bolji i dugotrajniji.

Literatura:

1. Skrička T. Acute disease of the anal area. In: Dítě P. et al. (eds.). Acute conditions in gastroenterology. Galén , Prague, 2005.
2. Horák L., Skrička T., Šlauf P., Örhalmi J. Practical proctology. Grada , Prague, 2013.
3. Corman ML Colon and Rectal Surgery (5 ^th ). Lippincott Williams &  Wilkins , 2005.
4. Novák J. Basics of proctology. Avicenum , Prague, 1994
5. Diosmin. In: European Pharmacopoeia (Ph.Eur.). European Directorate for the Quality of Medicines & Healthcare (EDQM) , 2020.