Upotreba enoksaparina kod pacijenata nakon implantacije uređaja za podršku levostranom srcu

Uređaji za pomoć u radu srca sa leve strane (LVAD) se koriste kod pacijenata u završnoj fazi srčane insuficijencije (HF). Varfarin se standardno koristi za dugotrajnu antikoagulaciju, ali ne postoje jedinstvene preporuke za antikoagulacionu terapiju u postoperativnom periodu. Jedna od opcija za premošćivanje vremena da se postigne terapeutski INR nakon implantacije LVAD-a je i enoksaparin niske molekularne težine heparina (LMVH), o čijoj su efikasnosti i bezbednosti u ovoj indikaciji govorili stručnjaci iz Kanzasa, SAD u nastavku rada. .

Antikoagulacija nakon implantacije LVAD-a je neophodna

Svake godine se više od 2.500 uređaja implantira pacijentima sa levostranom HF. LVAD se koriste kao definitivni oblik terapije ili kao privremeno rešenje kod pacijenata koji čekaju na transplantaciju srca. Jedna od najčešćih komplikacija LVAD-a je tromboza uređaja i povećan rizik od krvarenja tokom terapije antikoagulansima.

Antikoagulacija obično počinje u roku od 24 sata od uvođenja LVAD-a, a lek prvog izbora u ovoj indikaciji je varfarin. Efikasan INR se obično postiže nekoliko dana nakon početka upotrebe, i ovaj put se stoga mora pokriti drugim oblikom antikoagulantne terapije. Prema poslednjim preporukama, za premošćavanje se koristi heparin, moguća alternativa je primena LMVH.

Metodologija i tok studije

Retrospektivnom analizom je ocenjeno 250 pacijenata kojima je implantiran LVAD u periodu od januara 2017. do decembra 2018. Učesnici su podeljeni u 2 grupe. Prvi je koristio nefrakcionisani heparin (UFH) nakon operacije, drugi enoksaparin. UFH je davan kao kontinuirana infuzija prema standardizovanom protokolu sa početnim bolusom prema lekaru koji prisustvuje, ciljna vrednost aktiviranog parcijalnog tromboplastinskog vremena (aPTT) bila je između 60 i 80 s. Enoksaparin su koristili pacijenti u dozi od 0,5 mg/kg svakih 12 sati da bi se dostigao nivo anti-Ksa od 0,2-0,4 IU/ml i aPTT 60-80 s. Primena UFH ili LMVH je zaustavljena čim je dostignut INR u opsegu od 2-2,5; pacijenti su obično počeli da uzimaju varfarin uveče prvog postoperativnog dana.

Pacijenti su praćeni tokom hospitalizacije i 3 meseca nakon zahvata. Efikasnost je procenjena kao vreme do otkrivanja ishemijskog ili hemoragičnog cerebrovaskularnog događaja, bezbednost kao pojava komplikacija krvarenja. Veliko krvarenje je definisano kao svako očigledno krvarenje ili akutni neobjašnjivi pad nivoa hemoglobina koji zahteva transfuziju najmanje jedne erizme. Sekundarni ishod je dužina hospitalizacije.

Dobijeni nalazi

Tokom hospitalizacije praćeno je 250 pacijenata, a njih 246 je učestvovalo u studiji nakon otpusta. Pacijenti koji su koristili UFH bili su stariji (56,1 ± 11,96 godina naspram 51,9 ± 15,3 godina; p = 0,02), češće muškarci (82 prema 67%; p = 0,03) i sa većom paroksizmalnom atrijalnom fibrilacijom (41 prema 16%); p = 0,005). Hronična bubrežna insuficijencija se češće javljala u grupi koja je primala enoksaparin (41,9 prema 15,9%; p < 0,01).

Tokom praćenja tokom hospitalizacije, nije bilo značajne razlike između dve grupe u incidenci cerebrovaskularnih događaja (odnos šanse [OR] 0,67; 95% interval poverenja [CI] 0,07−6,39; p = 0,73) i komplikacija krvarenja (OR 0,91; 95% CI 0,27-3,04; p = 0,88). To je bio slučaj i 3 meseca nakon implantacije LVAD-a, kada je rizik od krvarenja određen kao OR 0,85 (95% CI 0,31-2,34; p = 0,76) i incidencija cerebrovaskularnih događaja je bila izuzetno niska. Vreme hospitalizacije je bilo kraće u grupi koja je primala enoksaparin (4 dana; p = 0,03).

Diskusija i zaključak

LMVH se često koriste za premošćivanje perioda dok se ne postigne ciljni INR kada se primenjuje varfarin. Njihova prednost je brz početak delovanja, predvidljiv antikoagulantni efekat i mogućnost samostalne primene bez potrebe za praćenjem čak i kod kuće.

Ova studija je prva koja upoređuje bezbednost i efikasnost enoksaparina sa UFH kod pacijenata nakon implantacije LVAD-a. Njegovi rezultati su pokazali da se enoksaparin može koristiti kao pogodna i bezbedna alternativa UFH u ovoj indikaciji. Istovremeno, primenom enoksaparina, došlo je i do značajnog skraćenja ukupnog vremena hospitalizacije. Uslediće dalje kliničke studije koje će potvrditi ove nalaze kod veće grupe pacijenata.

Literatura:

Shah Z., Mastoris I., Acharya P. et al. The use of enoxaparin as a bridge to therapeutic INR after LVAD implantation. J Cardiothorac Surg 2020; 15 (1): 329, doi: 10.1186/s13019-020-01373-y.